省医保局：《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》政策解读
来源：江苏省医保局
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7月12日，省政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（以下简称《实施意见》），现将有关政策解读如下：
一、《实施意见》是在怎样的背景下出台的？
2021年10月，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），主要是聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。为贯彻落实国家文件要求，结合我省实际，省政府办公厅制发《实施意见》，明确了我省医疗救助对象、医疗费用保障范围、基本救助水平等具体政策措施，进一步增强我省医疗保障制度的托底性保障功能。《实施意见》于2023年1月1日起施行。
二、哪些困难群众符合医疗救助条件？
《实施意见》明确，医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。我省医疗救助对象包括特困人员，最低生活保障对象，困境儿童，符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象，享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工，设区市、县（市、区）总工会核定的特困职工，低保边缘家庭成员，支出型困难家庭中的大重病患者，具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者，以及设区市人民政府规定的其他特殊困难人员。
三、原建档立卡低收入人口怎么帮扶？
按照中央和省委省政府要求，为巩固拓展脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略实施，《实施意见》明确：原建档立卡低收入人口医保帮扶按过渡期有关政策执行。
四、强化三重制度综合保障具体是什么？
《实施意见》强调，对医疗救助对象实施三重制度综合保障，充分发挥其梯次减负功能。即：发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；增强大病保险减负功能，对救助对象精准实施大病保险倾斜支付政策；夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助。
五、如何提升医疗救助制度的规范性和公平性？
《实施意见》提出，推进医疗救助与基本医保统筹层次相衔接，全面实现医疗救助在设区市范围内“五统一”：统一救助范围、统一救助标准、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统建设，切实增强政策制度的公平性，最大限度地惠及救助对象。
六、哪些医疗费用可纳入救助范围？
《实施意见》明确，医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的政策范围内门诊、住院费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合国家和省有关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。
七、《实施意见》明确了哪些兜底保障措施？
一是确保困难群众应保尽保。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助：对特困人员、最低生活保障对象、困境儿童、符合条件的享受国家抚恤补助的优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工全额资助参保；低保边缘家庭成员、支出型困难家庭中的大重病患者、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、设区市人民政府规定的其他特殊困难人员，由各设区市按照不低于统筹地区个人缴费标准的80%给予定额资助参保。对未参保的新增救助对象，及时资助参保，免除待遇等待期。
二是合理确定基本救助水平。分类设定年度救助起付标准和救助比例，对全额资助参保对象及设区市、县（市、区）总工会核定的特困职工不设起付标准，按不低于80%的比例救助，其中特困人员、困境儿童中的孤儿和事实无人抚养儿童给予100%救助；定额资助参保对象起付标准不高于统筹地区上年居民人均可支配收入的10%，救助比例不低于70%。合理设定年度救助限额，普通门诊救助限额不低于1万元；门诊慢性病、特殊疾病和住院共用救助限额，原则上不低于统筹地区上年居民人均可支配收入的3倍。
三是统筹完善托底保障措施。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准由设区市确定。加强定点医疗机构管理，控制基本医保目录外医药费用，经基本医保、大病保险、医疗救助等结报后，救助对象在县域内定点医疗机构住院个人自付费用控制在政策范围内住院总费用10%以内。
八、如何引导社会力量参与救助保障？
一是发展壮大慈善救助。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力，完善罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。
二是鼓励商业补充医疗保险和医疗互助发展。支持商业补充医疗保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。支持开展职工医疗互助，推行乡村公益医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。
九、建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制有哪些举措？
一是强化高额医疗费用支出预警监测。实施救助对象信息动态管理。分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，结合实际合理确定监测标准。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置，符合条件的及时纳入救助范围。
二是依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制，畅通医疗救助申请部门联动渠道，增强救助时效性。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。
十、救助对象享受哪些医疗救助服务？
一是加快推进一体化经办。做好救助对象信息实时共享互认、统一标识、资助参保、待遇给付等经办服务。完善协议管理，统一医疗救助与基本医保定点医疗机构。推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。
二是优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，加快实现救助对象省域范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算全覆盖，提高结算效率。全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。依托“15分钟医保服务圈”、社会救助工作网络和基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。
三是提高综合服务管理水平。推行基层首诊，规范转诊，合理就医。提升医疗机构服务质量，做好基本医保和医疗救助费用结算。优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。经基层首诊转诊的救助对象在市域内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。对异地安置和按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地区救助标准；未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围，确实困难的可降低比例予以救助，降低幅度不超过20个百分点。
