省医保局：《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》政策十问
来源：江苏省医疗保障局
点击查看文件：省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见
一、请介绍一下国家层面对建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的部署要求？
答：今年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称《指导意见》），国家医保局印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）》（以下简称“三年行动方案”）。主要精神是，利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。
二、请介绍一下我省《实施意见》贯彻落实国家要求的时间安排？
答：按照《指导意见》和国家“三年行动方案”的要求，我省2021年年底前出台了《实施意见》。贯彻落实国家要求的具体时间安排是：2022年9月底前各设区市出台实施细则，2022年底前所有统筹地区要全面建立职工医保门诊统筹；2023年1月1日起，提高门诊统筹待遇水平，同时，对在职职工和退休人员个人账户进行调整，2023年底改革到位。
三、改革后职工医保参保人员能享受到什么样的门诊统筹待遇？
答：门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围。一是政策范围内医疗费用统筹基金支付比例不低于60%，比国家《指导意见》规定的“不低于50%”提高了10个百分点。二是降低起付标准，2023年1月1日起，起付标准调整到不高于统筹地区2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的1%。三是提高最高支付限额，2023年1月1日起，最高支付限额调整到统筹地区2021年度全口径城镇单位就业人员年平均工资的8%左右。同时，随着个人账户计入办法的逐步调整和统筹基金承受能力增强，逐步提高门诊统筹待遇水平。
四、改革后门诊慢性病特殊病待遇如何调整？
答：目前，全省13个设区市门诊慢性病、特殊病（简称门诊慢特病）的病种数、待遇水平不尽相同，改革后将增强门诊慢特病制度和待遇的公平性。《实施意见》明确，建立全省统一的门诊慢特病制度，逐步统一全省门诊慢特病病种范围，各统筹地区按照全省统一的门诊慢特病制度逐步规范门诊慢特病病种范围，原则上不再自行增加门诊慢特病病种。不断健全门诊共济保障机制，各统筹地区对改革后门诊统筹待遇水平高于现有门诊慢性病保障水平的门诊慢性病病种，应过渡到按门诊统筹保障。
五、改革是如何改进个人账户计入办法的？
答：2023年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；2023年1月1日起，退休人员个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%，按照国家《指导意见》“2%左右”的要求就高确定。
六、改革后个人账户家庭成员共济是什么意思？
答：个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。改革后，个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围由省统一制定；三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等的个人缴费，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
七、改革后对参保人员有很多利好，请介绍一下对老年退休人员有什么特殊保障？
答：门诊共济保障机制改革统筹考虑落实应对人口老龄化等战略，采取了三方面措施，提升退休人员保障水平。一是明确门诊统筹待遇可适当向退休人员倾斜。二是针对老年人慢性病、特殊病发生率比较高的情况，建立全省统一的门诊慢特病制度，逐步统一全省门诊慢特病病种范围。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊疾病治疗，可参照住院待遇进行管理。三是个人账户可以家庭共济，老年退休人员个人账户不够用时，可以通过与参加职工医保的子女的个人账户实行家庭共济，减轻老年人医疗费用负担。
八、改革后，在加强个人账户使用和门诊就医管理方面有哪些措施？
答：一方面，《实施意见》明确，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；另一方面，《实施意见》明确，加强医保基金监管，将门诊医疗费用纳入全省统一的医保基金智能监控范围，严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，严防个人账户套现、超范围使用等违规现象。
九、改革对于提高参保人员医疗服务可及性有哪些措施？
答：一是支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，并建立处方流转平台，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。二是建立健全国家谈判药品“双通道”用药保障机制，积极推进谈判药品落地，做好单独支付药品费用与门诊统筹政策衔接，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。三是通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。
十、门诊支付方式改革如何适应门诊共济保障机制改革的要求？
答：《实施意见》明确，完善门诊统筹基金总额预算管理，深化与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式改革。针对门诊医疗服务特点，创新医保支付政策和管理。对基层医疗机构门诊服务，探索按人头付费为主的付费方式；对门诊慢特病，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。
